१. निवेदकको नाम

२. निवेदकको ठेगाना

३. निवेदकको फोन नं.

४. सेवा प्रदायकको नाम

५. आफुले लिएको सेवाको किसिम

६. गुनासोको बिषय

(क) गलत बिल प्राप्त

(ख) दूरसञ्चार सेवा प्रयोग नगरि बिल प्राप्त

(ग) बिल तिर्नलाई परेको समस्या

(घ) समयमा भूक्तानी नहुँदा गरिएको जरिवाना सम्बन्धमा

(ङ) अन्य कुनै (कृपया खुलाउनुहोस्)  

(क) जडानमा ढिलाई

(ख) ठाउँसारी सम्बन्धी समस्या

(ग) नामसारी सम्बन्धी समस्या

(घ) अन्य कुनै (कृपया खुलाउनुस्)  

(क) पुनः जडान एवं जडान स्थान सम्बन्धि समस्या

(ख) स्वामीत्व परिवर्तन सम्बन्धि समस्या

(ग) टेलिफोन डाइरेक्टरी सम्बन्धि समस्या

(घ) टेलिफोन सेवाको गुणस्तर

(ड) मर्मत तथा संभार सम्बन्धि समस्या

(च) पे-फोन/Coin सम्बन्धि समस्या

(छ) अन्य कुन (कृपया खुलाउनुहोस्)  

७. गुनासाहरुको विस्तृत जानकारी (समस्या भएको मिति र घट्ना क्रम बारे जानकारी दिने)

८. उपभोक्ताको भनाई (जस्तै: क्षतीपूर्ति माग, बिलको रकम मिनाहा, आदि)

९. नेपाल दूरसञ्चार प्राधिकरणमा गुनासोहरु ल्याउनु अगाडी सेवा प्रदायक समक्ष यी गुनासोहरु राखेको भए सो को छोटो जानकारी (कृपया आफ्नो गुनासोहरुसंग सम्बन्धित तथ्य प्रमाण वा सेवा प्रदायकसंग भएको पत्राचार को प्रतिलिपी निवेदन साथ संलग्न गर्नु होस्)

१०. सेवा प्रदायक बाट सो गुनासो सम्बन्धमा प्राप्त जवाफ भए

मिति

निवेदकको सही